Centrum Kultury i Języka Polskiego dla Cudzoziemców

Wydział Filologiczny Uniwersytetu Gdańskiego
ul. Wita Stwosza 55
80-308 Gdańsk	

SZKOŁA  LETNIA
Języka Polskiego i Kultury Polskiej dla Cudzoziemców

Summer School of Polish Language and Polish Culture for Foreigners	

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA
Enrolment Form
Dr / Mr / Mrs / Miss / Ms	
imię / imiona
first (given) name / names	
nazwisko 
surname (family name)	
numer paszportu /dowodu osobistego
passport number / ID number	
kraj pochodzenia
country of nationality	
data urodzenia
date of birth	
adres do korespondencji
correspondence address	
e-mail	
numer telefonu
phone number	
zawód
occupation	
poziom znajomości języka polskiego - level of Polish: 
w mowie / speaking
□ początkujący / beginner
□ słaby / poor
□ dobry / good
□ bardzo dobry / very good
□ biegły / excellent
w piśmie / writing
□ początkujący / beginner
□ słaby / poor
□ dobry / good
□ bardzo dobry / very good
□ biegły / excellent 

Znam warunki uczestnictwa w kursie i akceptuję je. Stan zdrowia nie stanowi przeszkody uczestniczenia w kursie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji w zakresie związanym z działalnością Szkoły (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922).
I have read and agree to the Terms. I conform, that the state of my health allows me to take part in the Summer School’s course. I hereby give consent for my personal data included in my application to be processed according to the School’s policy under the Personal Data Protection Act as of 29 August 1997, consolidated text: Journal of Laws 2016, item 922 as amended.	
podpis
signature of appliciant	data
date